La toxicovigilance - une vigie des menaces à la santé d'origine chimique

25 février 2014

Anne-Éricka Vermette, M.D.

Médecin résidente en médecine d’urgence spécialisée, Université McGill, stagiaire en toxicologie clinique, Institut national de santé publique du Québec

Pierre-André Dubé, B. Pharm., M. Sc., C. Clin. Tox.

Responsable scientifique en toxicologie clinique, Institut national de santé publique du Québec

Sophie Gosselin, M.D., F.R.C.P.C.

Directrice du Service de consultation en toxicologie médicale, Centre universitaire de santé McGill, consultante médicale, Centre antipoison du Québec

Résumé

Le phénomène d’intoxication est un problème important de santé publique. Au Québec, nous pratiquons actuellement la surveillance d’un nombre restreint d’intoxications, mais aucune structure formelle de vigilance permettant une détection rapide de nouveaux types d’intoxication n’a été mise en place. Dans le présent article, les auteurs abordent le principe de toxicovigilance et apportent des suggestions quant à l’amélioration du système québécois de vigie des menaces à la santé d’origine chimique d’un point de vue de santé publique.

Introduction

Une intoxication est définie par l’ensemble des accidents provoqués par des substances toxiques, provenant de l’extérieur ou de l’intérieur de l’organisme.(1) L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) affirme que le phénomène d’intoxication est un problème important de santé publique et selon leurs données, en 2004, environ 346 000 personnes seraient décédées dans le monde à la suite d’un empoisonnement involontaire.(2) Au Canada, en 2005, le décès par intoxication était la troisième cause de morts violentes non intentionnelles (3,2 décès par 100 000 personnes), après les décès par les accidents de la route et les chutes.(3) Selon les données de l’Infocentre de santé publique du Québec, on dénombrait annuellement 504 décès par intoxication pour la période de 2006 à 2008.(4) Les décès par intoxication pour cette période représentaient 0,9 % de l'ensemble des décès, comparativement à 1,1 % pour tous les accidents par véhicule à moteur.(4) Ces intoxications représentaient 15 % de l'ensemble des décès traumatiques. Le taux québécois de décès par intoxication était de 6,6 par 100 000 personnes, par ordre décroissant d'importance d’intoxications : intentionnelles (3,3/100 000); accidentelles (2,7/100 000); dont l'intention n'a pu être déterminée (0,6/100 000).(4)

En 1998, lors de la tempête du verglas au Québec, nous avons pu remarquer l’importance d’une collaboration étroite entre le réseau de toxicologie, notamment le Centre antipoison du Québec (CAPQ), et la santé publique.(5) Depuis 2010, l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) a décidé de raffermir ses liens avec le CAPQ afin de développer un processus de toxicovigilance. De cette collaboration ont émané quatre communiqués de toxicovigilance.(6-9) Cependant, aucune structure officielle n’a été mise en place. L’élaboration de tels communiqués destinés à informer les professionnels de la santé et la population générale de dangers imminents dépend donc largement de la bonne volonté des professionnels en poste qui constatent eux-mêmes l’éclosion d’une menace potentielle. Par la suite, ils cherchent à établir l’incidence en faisant une recherche d’information; plusieurs menaces peuvent alors ne jamais être signalées.

En 2014, on pourrait croire qu’avec les avancées technologiques de notre société, il est permis de suivre en temps réel les risques toxiques à l’aide de différentes bases de données, et que les instances de santé publique sont avisées immédiatement le cas échant. Malheureusement, la réalité québécoise est toute autre.

Avant de proposer une structure de toxicovigilance adaptée au contexte québécois, il est primordial d’interroger la littérature afin de répertorier les processus déjà mis en place et reconnus pour leur efficacité. Les objectifs de cette étude sont donc de définir et de clarifier la définition de la toxicovigilance et de répertorier les programmes de toxicovigilance établis ailleurs au Canada et dans le monde.

Méthodologie 

À l’été et à l’automne 2013, des recherches ont été effectuées sur les bases de données répertoriées par « 360 Search » (Medline, Embase, Scirus, et plusieurs autres), ainsi que dans les moteurs de recherche Google et Google Scholar. Les mots-clés utilisés étaient : toxicovigilance, toxico-vigilance, toxicosurveillance, toxico-surveillance, toxicant, poisoning, toxic exposure, toxicology, monitoring, surveillance, vigilance. Les références citées dans les écrits identifiés ont été examinées afin d’en extraire les écrits pertinents. Seules les publications de langue française ou anglaise ont été retenues aux fins de cette étude. Des experts ont également été consultés lorsque l’information n’était pas disponible ou peu documentée.

Résultats

Définitions

Toxicovigilance

Selon l’OMS, la toxicovigilance est un processus actif d'identification et d'évaluation des risques toxiques existant dans une communauté et d’évaluation des mesures prises pour les réduire ou les éliminer. Son rôle est de déterminer si des empoisonnements ont été causés par des agents ou circonstances spécifiques, ou si certaines populations démontrent une incidence plus élevée d’empoisonnements. Elle peut aussi révéler s'il existe un problème toxicologique résultant, par exemple, de la reformulation d'un produit ou d'un changement de son emballage ou d'étiquetage, de la disponibilité d’une nouvelle substance d’abus ou d’une contamination de l'environnement. Son but ultime est donc de réduire l’incidence des empoisonnements en identifiant de nouveaux risques toxicologiques.(10)

Au Canada, le terme toxicovigilance n’est employé dans aucun texte de loi ou de règlements. Malgré tout, une définition est proposée par le Bureau de la traduction des travaux publics et services gouvernementaux du Canada. Il s’agit d’une « notification, enregistrement et évaluation systématiques des réactions aux substances toxiques », mais cette définition semble restreinte à la toxicité en milieu de travail.(11)

Selon l’American College of Medical Toxicology (ACMT), la toxicovigilance incorpore l’évaluation active et la validation clinique des effets indésirables reliés à une exposition à un produit toxique.(12)

En France, on décrit la toxicovigilance comme « la surveillance des effets toxiques pour l’homme d’un produit, d’une substance ou d’une pollution aux fins de mener des actions d’alerte, de prévention, de formation et d’information ».(13)

Selon Eilstein et collab., la toxicovigilance « s’intéresse à tout événement de santé connu ou nouveau, même s’il n’est pas rattaché a priori à une substance ou une composition de substances toxiques. En fait, elle opère, en partant du point de vue que toute manifestation pathologique non directement identifiée comme d’origine infectieuse ou comme étant rattachée à une autre vigilance peut être d’origine toxique ».(14)

Selon Cochet, « comme toutes les vigilances, la toxicovigilance surveille des effets connus ou identifie des effets inconnus; elle ne se limite pas à apporter une réponse aux sollicitations relatives aux risques toxiques, mais s’attaque aussi en amont à la détection des signaux d’alerte toxique ».(15) Les différentes fonctions de la toxicovigilance sont : l’analyse des conséquences des expositions humaines aux xénobiotiques, la détection de situations à risque (connues ou inconnues) et l’estimation et la documentation de l’impact sanitaire.(15)

Selon Descotes, la toxicovigilance est un processus actif de recherche, de détection, d’identification, de validation et de suivi d’effets néfastes encourus par une exposition à une substance toxique.(16) Elle permet d’aider à identifier les cas sentinelles en relation avec une certaine exposition, et de déclencher des signaux sur des risques toxiques non identifiés auparavant. La toxicovigilance est basée sur l’évaluation médicale en profondeur des intoxications aiguës ou chroniques, et ce, même sur une base individuelle.

Toxicosurveillance

Selon Schier, du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, les buts de la toxicosurveillance sont : l’amélioration de la surveillance en santé publique pour les expositions d’origine chimique, l’identification des marqueurs précoces d’événements chimiques (incluant une constellation caractéristique de symptômes, une augmentation des hospitalisations au niveau temporel et géographique et une augmentation soudaine de la fréquence ou sévérité des cas) et le suivi des événements actifs.(17)

Pharmacovigilance

Selon l'OMS, la pharmacovigilance se définit comme la science et les activités relatives à la détection, à l'évaluation, à la compréhension et à la prévention des effets indésirables ou de tout autre problème lié aux médicaments. Les objectifs de la pharmacovigilance sont d'améliorer les soins aux patients et la sécurité des patients dans le cadre de l'utilisation des médicaments et de soutenir les programmes de santé publique en fournissant une information objective fiable pour l'évaluation efficace du profil risque/bénéfice des médicaments.(18)

Au Canada, le terme pharmacovigilance n’est pas employé dans le Règlement sur les aliments et les drogues. Cependant, selon le Bureau de la traduction des travaux publics et services gouvernementaux du Canada, la pharmacovigilance est une « branche des sciences médicales qui a trait à la surveillance des effets indésirables des médicaments, ainsi qu'aux connaissances, aux méthodes et aux moyens nécessaires à la mise en œuvre de cette surveillance ».(19)

Aux États-Unis, selon la Food and Drug Administration (FDA), la pharmacovigilance implique principalement l’identification et l’évaluation de signaux de sécurité. Un signal de sécurité est défini comme une préoccupation par rapport à un excès d’effets indésirables observés comparativement à ce qui est attendu de l’utilisation d’un produit.(20)

En France, la pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d'effet indésirable résultant de l'utilisation des médicaments ou des produits mentionnés à l'article L5121-1 du code de la santé publique. Elle considère ainsi les événements indésirables tant en lien à l’utilisation thérapeutique des médicaments qu’au mésusage ou à la prise excessive involontaire de ceux-ci.(21)

Programmes de toxicovigilance

France

En France, les vigilances sanitaires ont été instituées par la loi en 1998 afin de renforcer la veille sanitaire et le contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme.(22,23) C’est en 1999 qu’est paru le premier décret de toxicovigilance.(24) L’animation et la coordination du réseau national de toxicovigilance ont été confiées à l’Institut de veille sanitaire (InVS) en 2004.(23)

L’InVS est un établissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé. Elle est responsable de la surveillance et de l’alerte dans tous les domaines de la santé publique.(23) Elle dispose de quatre départements, cinq services transversaux et 17 services régionaux.(25) Le Département santé environnement conduit neuf programmes, dont celui de « toxicovigilance et surveillance des intoxications ». Ce programme englobe diverses activités de surveillance regroupées en trois volets : un volet généraliste, qui correspond au dispositif national de toxicovigilance et deux volets spécifiques, c’est-à-dire la surveillance des intoxications au plomb et celles au monoxyde de carbone.

Le dispositif national de toxicovigilance est coordonné par l’InVS et son expertise est assurée par le Comité de coordination de la toxicovigilance (CCTV). Le CCTV est formé d’experts d’autres agences publiques, des directeurs de tous les centres antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) de France et des délégués du Ministère de la Santé.(15,26) Les membres du CCTV se rencontrent trois à quatre fois par an; leurs missions sont la participation aux alertes d’intoxication (entre autres par l’émission de communiqués de toxicovigilance), la mise en œuvre de la surveillance postcommercialisation de nouveaux produits, la participation aux groupes de travail des organismes de santé publique ayant besoin d’une expertise en toxicologie clinique et la réponse à des demandes spécifiques en provenance du Ministère de la Santé ou autres autorités de santé publique.(26)

Les dix CAPTV français font partie du dispositif national de toxicovigilance. En effet, ces derniers sont souvent à la source des signaux d’alerte qui génèrent ensuite des enquêtes de toxicovigilance. Les CAPTV sont des services de centres hospitaliers universitaires qui participent activement à la toxicovigilance et assurent à l’urgence une réponse téléphonique en permanence.(13) Leurs missions consistent à évaluer le risque des expositions toxiques aiguës ou chroniques à tout produit ou toute substance et de donner des avis et conseils en matière de diagnostic, de pronostic et de traitement des intoxications qui en résultent.(13)

Toutes les données provenant des appels effectués auprès d’un CAPTV sont compilées dans un système d’information des centres antipoisons et de toxicovigilances (SICAP). Le même SICAP a été généralisé à tous les CAPTV. Toutes les 2 heures, une mise à jour de la Base nationale de cas d’intoxication (BNCI) est effectuée par l’ajout des données en provenance du SICAP de chacun des CAPTV. Toutes les 24 heures, la base de données d’Infocentre, accessible à tous les médecins et toxicologues, est mise à jour par l’ajout des données en provenance de la BNCI et de la Base nationale produits et compositions (BNPC). Cette dernière est tenue à jour par les fournisseurs des produits commercialisés et par l’ensemble des CAPTV (voir figure 1, version PDF). Grâce à la complétude de la BNPC en matière de composition des produits, il est alors possible d’établir un lien de causalité entre une exposition et le tableau clinique présenté par un patient.

Une enquête de toxicovigilance est amorcée à la suite d’un signal sanitaire suspectant un agent ou une circonstance susceptible d’entrainer un danger pour la santé publique. Ce signal sanitaire provient soit des CAPTV, soit des agences sanitaires ou des signalements et déclarations européennes relayées par l’InVS (voir figure 2, version PDF). Chaque CAPTV reçoit les appels concernant les cas d’exposition à une substance toxique dans sa région. Ces appels proviennent soit de l’individu exposé, soit du professionnel de la santé qui le traite. Certains types d’exposition doivent être obligatoirement déclarés par les professionnels de la santé, notamment les expositions au plomb ainsi qu’au monoxyde de carbone. Selon la loi, il serait également « obligatoire » depuis 2009 de déclarer aux CAPTV des cas d’intoxication humaine induits par toute substance ou préparation, ceci à la fois de la part des industriels et des professionnels de la santé.(27) À ce jour, le décret d’application de ce texte n’a toujours pas été voté.

Lorsque le CAPTV reçoit un appel pour un signalement ou une déclaration de cas susceptibles d’engendrer un danger pour la santé publique, il collecte les informations nécessaires à l’aide d’un questionnaire standardisé. Ces informations sont par la suite révisées par l’unité de toxicovigilance du CAPTV, qui applique une méthode d’imputabilité afin de déterminer s’il existe un lien de causalité et, le cas échéant, de créer une description épidémiologique. Le CAPTV avise l’InVS par la plateforme de veille et d'urgence sanitaire de la région concernée. Cette dernière déclenchera au besoin une alerte et transmettra une définition des cas recherchés par communiqués de toxicovigilance (élaborés par le CCTV et l’InVS) aux différents réseaux des professionnels de la santé et des documents d’information et d’éducation destinés au grand public. Il est demandé de rapporter les cas au CAPTV de sa propre région.

Le système de toxicovigilance actuel est cependant en processus d’ajustement. Dans une mission relative à la réorganisation du système des vigilances sanitaires qui lui a été confiée en janvier 2013 par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, le directeur général de la Santé propose entre autres : l’implantation d’un portail commun de déclaration, d’une base commune de signaux sanitaires, d’un Groupement Régional d’Appui à la Veille et à l’Évaluation Sanitaire, et le renforcement du pilotage régional de la sécurité sanitaire par les Agences régionales de santé.

États-Unis

Aux États-Unis en 2003, le CDC a été chargé de créer un système national de surveillance du terrorisme chimique. Grâce à sa collaboration avec l’American Association of Poison Control Centers (AAPCC), il a pu accéder aux données enregistrées dans le National Poisoning Data System (NPDS). Ainsi naquit la toxicosurveillance.(17)

Depuis 1985, l’AAPCC collecte des données de cas d’intoxications à partir de ses CAP membres.(28) Créé en 2006, le NPDS est constitué de toutes ces données antérieures ainsi que de toutes les données en provenance des 57 CAP des
États-Unis émises par la suite.(29)

Pour chaque appel placé dans un CAP, des informations démographiques et cliniques de l’individu exposé sont enregistrées dans un serveur local. Ces informations doivent être choisies parmi les 131 symptômes cliniques et les 72 options de traitement, de décontamination et de gestion du cas prédéterminés et encodés dans le serveur. Pour ce qui est des produits en cause, ceux-ci sont classifiés selon les codes de POISINDEXmd.(28) Les données entrées dans le serveur local sont envoyées en temps quasi réel, c’est-à-dire toutes les 21 minutes, dans une base de données nationale, le NPDS (voir figure 3, version PDF).(30) Les codes utilisés par les serveurs locaux correspondent à ceux utilisés par le NPDS.

Le NPDS comprend des algorithmes qui effectuent trois types de surveillance automatisée :(17,30,31)

  1. Surveillance des aberrations par rapport au volume d’appels placés dans les CAP. Cet algorithme s’effectue chaque heure dans les bases de données locales et le NPDS et détermine si le nombre d’appels est trop élevé comparativement à la valeur de référence établie à partir des données des années antérieures.
  2. Surveillance des aberrations par rapport au nombre de cas. Cet algorithme s’effectue de façon journalière dans le NPDS et détermine, pour chacun des 131 symptômes cliniques, si le nombre d’appels est trop élevé comparativement à la valeur de référence établie à partir des données des années antérieures.
  3. Surveillance basée sur le cas. Cet algorithme détecte tous les nouveaux cas correspondant aux définitions déjà établies. Actuellement, le CDC utilise 11 définitions de cas dans le NPDS pour identifier les cas potentiels d’exposition à une substance toxique jugée hautement prioritaire. Lors d’une épidémie, il est également possible de créer de façon transitoire des définitions de cas que le système informatique devra aussi rechercher dans les données du NPDS. (19)

Lorsqu’une aberration est détectée, un courriel est envoyé automatiquement au département de santé publique de l’état, au département de santé publique local, au CAP régional et aux membres des équipes de toxicosurveillance de l’AAPCC et du CDC. Une révision des cas est par la suite entreprise de façon conjointe par les équipes de toxicosurveillance de l’AAPCC et du CDC afin de déterminer le risque de la menace à la santé publique. S’il y a lieu, ces équipes lanceront une alerte officielle. Elles aviseront de façon directe ou indirecte par des communiqués de toxicovigilance les départements de santé publique locaux et de l’état, lesquels seront responsables d’informer la population et les professionnels de la santé de la situation (voir figure 4, version PDF).

L’American College of Medical Toxicology (ACMT), créé en 1993, est une organisation regroupant des médecins spécialistes en toxicologie.(32) En 2008, l’ACMT a créé le Toxicology Investigator's Consortium (ToxIC), un réseau d’envergure nationale de recherche et de collaboration entre toxicologues médicaux. Afin d’améliorer la recherche clinique, les membres de ToxIC ont statué sur l’établissement d’une base de données nationale, le ToxIC Registry, qui inclut les cas évalués ou pris en charge par les membres dans leur pratique en milieu hospitalier ou en clinique. La participation à ce registre par ces derniers est volontaire. Le formulaire de collecte de données est accessible sur Internet et, afin d’améliorer son processus de surveillance, ToxIC Registry est muni d’un mécanisme identifiant tous les cas non usuels ou suspects (il est nécessaire de cocher un champ spécifique dans le formulaire afin de préciser qu’un cas est inhabituel ou nouveau).(33) Les informations incluses dans ToxIC Registry ainsi que les rapports de toxicovigilance faits par le comité de toxicosurveillance de ToxIC sont accessibles aux membres uniquement. La fréquence des rencontres de ce comité n’est toutefois pas précisée. Les buts ultimes de ToxIC Registry sont de faire de la toxicosurveillance en temps réel (détection de l’émergence ou de l’augmentation des réactions secondaires à une substance particulière), de faire de la surveillance syndromique, et de générer des hypothèses d’étude, incitant ainsi davantage de recherche clinique.(33)

Aux États-Unis, il existe un important regroupement de banques de données pouvant être utiles à la toxicosurveillance, malgré qu’elles ne soient pas pourvues d’un système automatisé d’analyse des données. Il s’agit du Health Indicators Warehouse (HIW), un centre de données de santé publique provenant de sources multiples et basé sur l’enregistrement d’indicateurs de santé.(34) Ces indicateurs sont prédéfinis et l’assemblage de ceux-ci permet d’obtenir des cartes, des tableaux, des graphiques et des tendances de niveau national, d’état et local. Ces derniers montrent ainsi les multiples dimensions de la santé de la population, du système de santé et des déterminants de la santé. Le HIW est maintenu par le Centre national de statistiques de santé du CDC en collaboration avec plusieurs agences et bureaux du ministère de la Santé et des Services sociaux, mais les données qui y sont inscrites sont accessibles à tous.

Le Drug Abuse Warning Network (DAWN), compris dans le HIW, est une banque de données particulièrement intéressante pour le domaine de la toxicologie.(35) Le DAWN est un système de surveillance de santé publique maintenu par une agence du ministère de la santé et des services sociaux des États-Unis, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Ce système effectue rétrospectivement une révision des dossiers médicaux des urgences ainsi que des décès constatés par les médecins légistes et les coroners, à la recherche d’expositions aux substances suivantes : médicaments d’ordonnance, produits pharmaceutiques en vente libre, substances utilisées de façon illicite ou illégales. Des rapports sont émis et accessibles au grand public.(36)

Canada

Depuis 1965, la Direction des produits de santé commercialisés de Santé Canada recueille les déclarations d’effets indésirables présumés liés à l’utilisation de produits de santé dans le cadre du Programme canadien de surveillance des effets indésirables des médicaments (PCSEIM).(37) En 2007, ce programme a été renommé « Programme Canada Vigilance » qui exerce maintenant une surveillance de tous produits commercialisés au Canada (médicaments sur ordonnance ou en vente libre, produits de santé naturels, produits biologiques, produits radiopharmaceutiques, cellules, tissus et organes humains) après leur mise en marché, en recueillant et en évaluant les déclarations d'effets indésirables présumés associés à ceux-ci.(38) Ces déclarations se font de façon obligatoire par les détenteurs d’une autorisation de mise en marché (DAMM), et de façon volontaire par tout autre individu. Chaque déclaration est enregistrée électroniquement dans la base de données MedEffet et est considérée comme un signal potentiel (sans nécessairement avoir un lien de causalité établi).(39) Canada Vigilance est un programme qui traite du début à la fin les déclarations. S’il y a lieu, Santé Canada pourra émettre un avis, une mise en garde dans la monographie, une mise à jour de la monographie ou bien écrire dans le Bulletin canadien des effets indésirables. Aussi, Santé Canada peut être contacté par d’autres pays concernant certains effets indésirables détectés ailleurs et ainsi émettre une alerte concernant un produit étranger (voir figure 5, version PDF).

Au Canada, aucune institution n’effectue, de façon formelle et centralisée, l’un des modèles de toxicovigilance précédemment décrits. En 1958, Santé Canada a établi le Poison Control Program, un programme national qui assurait le partage d’informations sur les produits disponibles au Canada et l’émission de rapports statistiques sur leurs effets néfastes. Des fiches contenant les informations sur les produits mis en vente sur le marché étaient fournies de façon volontaire à Santé Canada par les fabricants. Le programme assurait la distribution de celles-ci à tous les hôpitaux du Canada. Si un centre hospitalier notait qu’il manquait des informations ou s’il était confronté à une exposition à un produit dont aucune information n’était disponible, c’était le rôle de Santé Canada d’en faire la recherche. De leur côté, les centres hospitaliers étaient responsables de garder les statistiques des cas d’expositions aux substances toxiques et de les rapporter au programme. Des rapports annuels étaient produits à partir de cette base de données nationale. Ce programme fédéral a cessé d’exister en 1998 et les rapports statistiques annuels ont cessé d’être produits et distribués. En 2002, Santé Canada a conduit un projet pilote, nommé Prod Tox, qui consistait en une banque de données d’informations et de statistiques sur les produits disponibles au Canada. Cependant, par manque de fonds, le projet a été abandonné.(40,41)

Il y a cinq CAP au Canada qui doivent assurer la couverture toxicologique du pays en entier. Au Québec, il s’agit du Centre antipoison du Québec (CAPQ).(42) Son mandat est de répondre à la population et aux professionnels de la santé sur les questions concernant : les empoisonnements aigus, réels ou suspectés; les expositions à des produits domestiques ou industriels, à des pesticides, à des plantes, à des champignons vénéneux, à des drogues ou à des animaux venimeux; l’ingestion ou l’inhalation d’un produit chimique; le contact d’un produit chimique avec la peau ou les yeux; la mauvaise utilisation d’un médicament; les accidents de travail impliquant une exposition aiguë à un produit toxique; la demande de renseignements sur un produit toxique.(43)

Les données collectées par les CAP canadiens dépendent des déclarations faites soit par un individu exposé à une substance toxique ou par le professionnel de la santé qui le traite. Les données sont collectées de façon électronique ou manuelle, selon les exigences du CAP en question. Le financement des CAP étant provincial, chacun a sa propre banque de données et il n’existe aucun registre national les mettant en commun. Les données en provenance des CAP ne sont habituellement pas mises à la disposition des services de santé publique ni du public.(44) De plus, aucun CAP canadien n’emploie l’expertise d’analystes ou d’épidémiologistes dédiés à la surveillance afin de gérer et d’analyser les données qui y sont recueillies.(3) Par contre, ils produisent pour la plupart un rapport annuel non publié et pour usage interne seulement, qui fait lieu de l’évaluation rétrospective de ses propres données. Une collecte et une analyse prospective des données peuvent être effectuées si une enquête est entreprise pour une exposition spécifique à une substance, mais elles ne seront pas faites de façon systématique.

Actuellement, il n'existe au Canada aucun protocole de communication standardisé par lequel un CAP serait en mesure de signaler rapidement et efficacement à la santé publique ou d’autres organismes pertinents une menace à la santé d’origine chimique. Les informations rapportées à la santé publique le sont de façon informelle. En Colombie-Britannique cependant, depuis octobre 2010, le CAP « British Columbia Drug and Poison Information Centre (BC DPIC) » est intégré au réseau de la santé publique de la province, le British Columbia Centre for Disease Control (BCCDC).(3) Sans qu’il y ait encore de route bien établie pour effectuer le traitement d’une possible menace à la santé, le lien étroit entre le CAP et le BCCDC permet une communication rapide entre les deux organismes et des actions de santé publique plus efficaces qu’auparavant.(3) Les données du CAP sont accessibles au BCCDC. Elles sont entreposées dans l’un des systèmes électroniques utilisés aux États-Unis, que possèdent également les CAP de l’Ontario et des provinces maritimes, le but étant de pouvoir éventuellement effectuer une vigilance et une surveillance sur un territoire plus large. D’autres sources de données sont aussi utilisées par le BCCDC en vue d’effectuer une surveillance accrue, entre autres, des rapports de décès et des dossiers hospitaliers et préhospitaliers se rapportant à des cas d’intoxications. Comme elle le fait avec les maladies infectieuses, la santé publique de la Colombie-Britannique a maintenant pour objectif d’exercer de la prévention, une éducation du public ainsi qu’une analyse des données des cas d’intoxications. La toxicovigilance prend dorénavant son envol dans cette province. D’autres provinces, notamment l’Ontario, tentent actuellement de suivre ses traces.

Au Québec, des communiqués de toxicovigilance sont diffusés occasionnellement sur le portail de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) de façon sporadique. Il n’y a cependant aucune structure officielle et ces communiqués ont pu voir le jour grâce à une bonne collaboration entre des membres du CAPQ et de l’INSPQ.

Malgré tout, le Québec est la seule province canadienne avec une politique de suivi des expositions toxicologiques et environnementales. La Loi sur la santé publique (LSP) adoptée en 2001 rend obligatoire la déclaration de certains types d’expositions à des substances chimiques : les maladies à déclaration obligatoire d’origine chimique (MADO‐Chimique).(45) En novembre 2003, le Québec a adopté le Règlement ministériel d’application de la LSP qui en fait la liste.(46) Les critères d’inclusion d’une MADO-Chimique sont quant à eux listés dans le Règlement d’application de la LSP.(47) Les définitions nosologiques sont établies par des comités d’experts, dont la dernière mise à jour date de décembre 2013.(48) Neuf maladies sont définies et doivent être déclarées par les médecins. Aussi, les médecins doivent déclarer les atteintes cardiaques, gastro‐intestinales, hématopoïétiques, rénales, pulmonaires ou neurologiques causées par douze familles de contaminants. Les laboratoires quant à eux doivent déclarer les résultats de mesures d'indicateurs biologiques pour huit familles de contaminants si ceux-ci ont une valeur qui dépasse les seuils reconnus en santé publique. Un système provincial d’enregistrement, de surveillance et de vigie sanitaires des maladies à déclaration obligatoire attribuables à un agent chimique ou physique, sert à colliger les données relatives aux MADO-Chimique. L’Infocentre de santé publique rend disponible les données issues du système MADO-Chimique uniquement. L’accès aux données et aux produits de surveillance est réservé aux personnes ayant reçu l’autorisation de leur directeur régional de santé publique. Chaque direction de santé publique régionale est responsable d’effectuer les enquêtes épidémiologiques des cas appartenant à sa région respective. Elles peuvent lancer une alerte régionale et, au besoin, contacter la Direction de la protection santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), qui est en mesure de lancer une alerte d’envergure provinciale et même nationale (voir figure 6, version PDF).

Les résultats des analyses inscrits à l’Infocentre de santé publique permettent de créer des tableaux statistiques et fournissent des indicateurs utiles pour analyser la fréquence des MADO‐Chimique déclarées au Québec.(49) L’objectif premier de la déclaration obligatoire de certaines maladies est d’exercer une vigie sanitaire permettant de déceler les menaces à la santé de la population et de protéger la santé de la population. Ces menaces sont susceptibles de déclencher une enquête épidémiologique ou de donner lieu à des mesures de contrôle.(50)

Discussion

Toxicovigilance

La section précédente a permis de constater que plusieurs points distinguent la pharmacovigilance de la toxicovigilance. Tout d’abord, la pharmacovigilance s’intéresse aux produits de santé humaine ou animale (médicaments, instruments médicaux) après leur mise en marché, alors que la toxicovigilance considère toute substance (produits de santé, drogues, produits chimiques, produits domestiques, plantes, champignons, métaux lourds, etc.) qu’ils aient une autorisation de mise en marché ou non. De plus, la pharmacovigilance concerne les effets indésirables tandis que la toxicovigilance concerne plutôt les effets toxiques. Un effet indésirable est un « effet non souhaité ou nocif, d’intensité variable, survenant en réponse à l’administration d’un médicament, à un traitement ou une intervention diagnostique, curative ou préventive ».(51) Toutefois, une substance dite toxique est une substance « qui agit comme un poison ».(52) Un poison est défini comme « toute substance qui, par application externe ou par absorption interne, trouble ou arrête la vie de tout ou partie de l’être vivant.[…] Toute substance qui, lorsqu’elle est absorbée, est susceptible de provoquer des lésions ou de mettre la vie en danger ».(53)

Le commerce des produits non homologués par Santé Canada occupe une place non négligeable dans notre société, par exemples : le marché noir des drogues illicites, la vente par Internet des substances récréatives dites légales et la vente de certains suppléments alimentaires et produits de médecine traditionnelle. Il est à noter que ces produits non contrôlés ont un potentiel de dangerosité plus élevé que les produits homologués. Il semble primordial de ne pas les négliger comme agents pouvant être des sources de menace à la santé.

D’ailleurs, il est à noter qu’en France et aux États-Unis, bien que la pratique de la pharmacovigilance soit bien installée, il y a également depuis quelques années une pratique distincte à titre de toxicovigilance.

Surveillance et vigilance

Dans les textes anglais nord-américains, la toxicosurveillance est un terme beaucoup plus utilisé que la toxicovigilance. Aucune différence n’est faite entre les termes vigilance et surveillance. Aux États-Unis, la toxicosurveillance regroupe donc les deux types d’activités. En langue française, il existe cependant une différence étymologique entre ces deux termes et leurs définitions respectives ne font pas toujours consensus. Eilstein, auteur français, l’illustre bien : « La vigie sur un bateau, exerce une vigilance : ce n’est pas de la surveillance, car elle ne se focalise pas sur un type d’événement, mais elle se veut sensible à tout ce qui peut arriver, à tous les événements surgissant dans un « champ » particulier, en l’occurrence l’horizon. […] La vigilance serait ainsi une activité de veille « ouverte ». […] Le veilleur de nuit par contre, « fait sa ronde à intervalle régulier, passe par des endroits donnés et effectue des vérifications programmées et, ainsi, effectue une activité de surveillance ».(14)

Le MSSS du Québec sent également le besoin de clarifier la différence entre la vigie sanitaire et la surveillance. « La vigie sanitaire sert à détecter une menace à la santé et à mettre en œuvre une intervention efficace afin de la contrôler ».(54) La surveillance quant à elle a pour but de soutenir la prise de décision liée à la planification et à la réalisation des politiques, des programmes et des plans d’action du secteur sociosanitaire et des autres secteurs concernés, ainsi que d’informer la population sur la santé et ses déterminants.(55)

Limites du système actuel

Le Programme Canada Vigilance de Santé Canada comporte certaines limites. Il s’agit d’un programme de type passif, aussi appelé programme de déclaration spontanée, ce qui signifie qu’il n’y a pas de recherche active des effets indésirables. Il concerne de plus uniquement les produits commercialisés. Sachant que les effets indésirables sont peu déclarés aux systèmes de surveillance passive, peu importe que les déclarations soient faites de façon volontaire ou obligatoire, le nombre de déclarations reçues ne peut donc pas être utilisé pour déterminer l'incidence d’une réaction à une exposition chimique.(39) En effet, le nombre total d'effets indésirables et le nombre de patients exposés aux produits de santé sont inconnus. De plus, une déclaration est constituée d’une association soupçonnée entre un produit et un effet indésirable. Il s’agit donc d’opinions ou d’observations de l’individu ayant fait le signalement plutôt que d’un diagnostic impliquant une causalité.

Le système des MADO‐Chimique comporte aussi certaines limites. Tout comme les MADO d’origine infectieuse, elles sont probablement sous-déclarées. Bien que les médecins aient un devoir de déclaration des maladies listées, il s’avère que seulement 30 % des cas sont déclarés par ceux‐ci.(49) On remarque que les déclarants sont majoritairement les laboratoires. Il est vrai qu’en ne déclarant que des intoxications dont le diagnostic est confirmé, le risque d’obtenir des faux positifs diminue. Cependant, certains cas demeurent inévitablement non rapportés à nos systèmes de surveillance. Le fait que les cas de MADO‐Chimique déclarés aient augmenté depuis l’adoption de la LSP en 2001 et du Règlement ministériel d’application en 2003 est cependant encourageant.(49)

La loi stipule qu’il faut déclarer les intoxications inscrites à la liste des MADO-Chimique ou la présence de signes cliniques caractéristiques de l'une de ces intoxications. Cependant, si l’agent ou ses symptômes cliniques ne sont pas encore connus, il devient difficile de poser un diagnostic, ou même de soupçonner quels en sont les signes cliniques. Les composantes des produits non contrôlés, et même parfois ceux des produits contrôlés, ainsi que leurs effets sur les consommateurs, peuvent être méconnus. Il n’en demeure pas moins qu’ils sont à risque de constituer une menace à la santé et doivent être considérés comme tels. Il est à noter que certains produits, par exemple les drogues de synthèse, changent souvent de formulation chimique et nécessiteraient une vigie et une surveillance accrues.

Un manque de transmission d’informations à la santé publique existe dans notre système de santé québécois. À titre d’exemple, malgré le fait qu’il devrait déclarer une MADO-Chimique à la santé publique, le médecin qui fait face à un cas qu’il soupçonne être d’origine toxique sera tout d’abord tenté d’appeler le CAPQ, car sa première préoccupation est la santé du patient qu’il a sous ses soins. Cela est d’autant plus vrai si l’état du patient est instable, ce qui pourrait d’ailleurs signifier la présence d’un agent encore plus nocif pour la santé du patient, et potentiellement d’autres individus). Du côté du CAPQ, son mandat étant de se concentrer sur la réponse téléphonique et l’aide à l’appelant, la situation risque de ne pas être rapportée à la santé publique si le médecin traitant omet de le faire. Le haut débit dans les urgences québécoises n’accorde souvent pas le temps nécessaire au médecin traitant pour effectuer des appels parfois considérés moins prioritaires et le suivi adéquat avec la santé publique risque d’en être compromis.

De plus, tous les cas d’intoxications ne sont pas déclarés aux CAP. Selon l’Institut de médecine des États-Unis, seulement la moitié des cas est rapportée aux
CAP.(56) Il n’existe pas de telles données au Québec. Cependant, il est légitime de croire que les proportions sont similaires. Il devient donc nécessaire d’éduquer les professionnels de la santé et le public sur les rôles d’un CAP. Une augmentation des déclarations de cas ou de signalements de cas pourrait permettre une identification plus rapide des menaces à la santé publique émergentes et une amélioration de la réponse de la santé publique à celles-ci. Ceci permettrait d’effectuer un meilleur suivi de ces menaces et peut-être de réduire la morbidité et la mortalité associées à l’exposition à des substances toxiques. Au Québec, le CAPQ bénéficierait du soutien de la santé publique pour ce qui est de communiquer et enseigner aux professionnels de la santé et au public les menaces potentielles à la santé par des substances toxiques et comment y réagir. Actuellement, par manque de fonds, le CAPQ ne peut exécuter adéquatement son mandat de prévention, car il doit prioriser la réponse téléphonique concernant des intoxications.

Loi sur la santé publique

« En vertu de la Loi sur la santé publique, le directeur national de santé publique est tenu de surveiller l’état de santé de sa population et de mettre en place les mesures pour la protéger lors de toute menace ».(45) « Une surveillance continue de l'état de santé de la population et de ses facteurs déterminants doit être exercée de façon à pouvoir dresser un portrait global de l'état de santé de la population, observer les tendances et les variations temporelles et spatiales, détecter les problèmes en émergence, identifier les problèmes prioritaires, élaborer des scénarios prospectifs de l'état de santé de la population, suivre l'évolution au sein de la population de certains problèmes spécifiques de santé et de leurs déterminants ».(57,58) « La fonction de surveillance continue de l'état de santé de la population est confiée exclusivement au ministre et aux directeurs de santé publique. Toutefois, le ministre peut confier à l'Institut national de santé publique du Québec le mandat d'exercer, en tout ou en partie, sa fonction de surveillance ou certaines activités de surveillance, aux conditions et dans la mesure qu'il juge appropriées ».(59) Une centralisation des données sur les cas d’intoxications, comprenant les données du CAPQ et l’analyse régulière de celles-ci par des professionnels ayant une expertise en épidémiologie et en toxicologie clinique, permettrait aux ministres et aux directeurs de la santé publique d’exécuter leur fonction de surveillance. Ceci pourrait aussi améliorer la conception des indicateurs de surveillance, aidant l’INSPQ à remplir son mandat de développement et de diffusion ou de transfert des connaissances.

Dans la Loi sur la santé publique, « on entend par une menace à la santé de la population la présence au sein de celle-ci d'un agent biologique, chimique ou physique susceptible de causer une épidémie si la présence de cet agent n'est pas contrôlée ».(60) Selon le sens classique du mot épidémie, qui a été retenu dans la présente loi, « il y a épidémie lorsque le nombre de cas observés dépasse le nombre de cas normalement attendus. Le nombre absolu n’est donc pas forcément élevé́, un seul cas pouvant être suffisant pour constituer une menace ».(50) Un système automatisé tel que le NPDS américain, permettrait de détecter de façon rapide, en « quasi temps réel », l’émergence d’une épidémie. Le cas échéant, le directeur de santé publique, qui possède plusieurs pouvoirs afin de protéger la population(61), pourrait agir plus rapidement.

Suggestions

À la lumière de cette revue de la littérature, nous suggérons un système de vigie sanitaire en toxicologie avec une base de données québécoise exhaustive. Celle-ci devait comprendre les données provenant du CAPQ, des hospitalisations (MedEcho), du Bureau du coroner en chef du Québec, du Registre des événements démographiques – Fichier des décès (RED/D) du MSSS, des consultations faites à l’urgence ainsi que celles faites par les toxicologues. Nous suggérons aussi qu’à cette base de données provinciales soit intégré un système d’alerte automatisé, dont les seuils de références seraient basés sur des données rétrospectives québécoises et sur des seuils de références déjà établis en Amérique du Nord, par exemple par le CDC des États-Unis. Ce système de vigie sanitaire serait ainsi en mesure de détecter les menaces à la santé de la population, même celles jusque-là inconnues. Si toutes les provinces parvenaient à partager électroniquement de telles données, un réel système de toxicovigilance canadien sera envisageable et permettrait de voir surgir un éventuel un problème.

Nous suggérons la formalisation d’une étroite collaboration entre le CAPQ et les différents paliers de la santé publique, essentielle au partage rapide et efficace des informations exactes et à jour concernant les potentielles menaces à la santé d’origine toxicologique.

À ce système de vigie sanitaire devrait se greffer un système de surveillance, qui permettrait de faire une évaluation précise de certaines intoxications pré-identifiées. Lorsqu’une alerte serait détectée par le processus de vigie sanitaire, celle-ci devrait être communiquée rapidement aux différents acteurs concernés, afin de surveiller ou enrayer le plus rapidement possible la substance en cause.

Conclusion

Des pays comme la France et les États-Unis ont un système bien défini pour répertorier, analyser et intervenir en présence des évènements et risques toxicologiques nommé toxicovigilance en France et toxicosurveillance aux États-Unis. À l’instar du Canada, le Québec ne possède pas de programme de toxicovigilance en soit, mais possède presque tous les éléments et compétences nécessaires à la création d’un tel système.

En développant un processus actif et non passif d'identification et d'évaluation des menaces à la santé d’origine chimique existant dans notre communauté et en assurant une plus grande concertation entre les différents acteurs du réseau de la santé, nous serions davantage en mesure d’identifier plus rapidement les nouveaux risques toxicologiques et de mettre en place les mesures nécessaires pour diminuer l’incidence d’évènements toxicologiques tant prévisibles qu’émergents.

Remerciements

Nous souhaitons exprimer notre gratitude aux personnes suivantes pour la révision du présent document, ainsi que leurs précieux commentaires : René Blais, directeur médical, Centre antipoison du Québec; Ingrid Blanc-Brisset, médecin – praticien hospitalier, responsable de l’unité fonctionnelle information médicale, hôpitaux de Paris, France; Françoise Penouil-Pucheu, pharmacienne – praticien hospitalier, Centre Antipoison et de Toxicovigilance, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France; Marie Lise Nordin, coordonnatrice régionale, Canada Vigilance, Bureau du Québec, Santé Canada; Caroline Sirois, pharmacienne-épidémiologiste et professeure, Département des sciences infirmières, Université du Québec à Rimouski; Jean-Michel Thiolet, adjoint à la directrice du département, Département santé environnement, Institut de veille sanitaire, France; Hélène Venables, agente de recherche et de planification socioéconomique, Bureau de surveillance et de vigie, Direction de la protection de la santé publique, ministère de la Santé et des Services Sociaux.

Pour toute correspondance

Pierre-André Dubé
Institut national de santé publique du Québec
945, avenue Wolfe, 4e étage, Québec (Québec)  G1V 5B3
Téléphone : 418 650-5115, poste 4647
Télécopieur : 418 654-2148
Courriel : Toxicologie.Clinique@inspq.qc.ca

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  61. Gouvernement du Québec. Loi sur la santé publique - 2001, c. 60, a.106. Publications Québec 2013-12-01; [En ligne] http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_2_2/S2_2.html (consulté le 2014-01-10). 
Le Bulletin d’information toxicologique (BIT) est une publication de l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). La reproduction est autorisée à condition d'en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est cependant strictement interdite. Les articles publiés dans ce bulletin d'information n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l'INSPQ. ISSN : 1927-0801

 

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